Glosario

A

Accidente
Hecho que se deriva de una causa violenta, súbita, externa e involuntaria que produce daños en la persona o en las cosas.

Agravación del Riesgo
Modificación o alteración de la actividad diferente a la indicada en la póliza, aumentando la posibilidad de un accidente o peligrosidad de un evento, afectando a un determinado riesgo. El asegurado deberá, durante la celebración del contrato, manifestar a la aseguradora todas las circunstancias que agraven el riesgo.

Antigüedad Generada en la Compañía
Conjunto de derechos generados en coberturas previas que se convierten en derechos para la cobertura actual, determinado por el tiempo de cobertura ininterrumpida en cobertura y amplitud de la misma.

Antigüedad Reconocida
Es la fecha desde la cual el asegurado ha mantenido en forma ininterrumpida una cobertura semejante en esta u otra compañía, la cual se especifica en la póliza

Asegurado
Persona quién tiene derecho a recibir los servicios médicos cubiertos por una póliza vigente.

Asegurados
Miembros de la familia asegurable que a petición del Solicitante han sido incluidos en la póliza y que en su conjunto conforman la familia asegurada.

Aseguradora
Institución legalmente constituida para vender pólizas de seguros y asumir el riesgo correspondiente.

B

Beneficiario
Persona física designada por el asegurado para que también sea cubierta por la póliza contratada. Las políticas para designar beneficiarios se encuentran en las condiciones generales de cada póliza.

C

Cancelación
Rescisión de la(s) cobertura(s) prevista(s) en el contrato de seguro o póliza, ya sea por decisión unilateral o por acuerdo mutuo.

Carátula de Póliza
Documento oficial que ampara la compra de un seguro, entregado al responsable de la colectividad asegurada. La carátula de póliza contiene datos del contratante, datos del plan contratado, servicios cubiertos, endosos o cláusulas adicionales y tarifas.

Centro de Atención Telefónica (CAT)
El lugar donde se brinda el servicio de asistencia telefónica, a nivel nacional, las 24 horas del día y durante los 365 días del año, que se ofrece a los asegurados para obtener orientación y asesoría para la utilización de la póliza, así como información acerca de la red de prestadores.

Certificado Individual
Documento por el cual se prueba la existencia de una póliza de seguro colectivo, en el que debe figurar información que la identifica como: suma asegurada, vigencia, datos personales del asegurado, beneficiarios, etc.

Cirujano
Profesionista que tiene el conocimiento médico con especialidad en cirugía general, debidamente certificado por el consejo mexicano de su especialidad o su equivalente y legalmente autorizado para realizar cirugías en la república mexicana o en el país donde se realizó la cirugía y a ejercer dentro del alcance de su licencia.

Cirugía o Evento Programado
Modalidad de Pago Directo mediante el cual la Institución confirma la procedencia del evento y conviene con el Asegurado en realizar el pago de los gastos cubiertos a los prestadores de servicios. Para ello será necesario que antes de que ocurra la intervención quirúrgica, el Asegurado notifique a la Institución.

Cirugía Mayor Ambulatoria
Se define a la Cirugía mayor ambulatoria, a los procedimientos de cirugía mayor que deben realizarse en salas de cirugía y que por no haber producido invalidez, afectación o modificación de los parámetros de las funciones vitales del paciente en la valoración postoperatoria inmediata; requiere únicamente de hospitalización en cama no censable y ser dado de alta en un lapso no mayor a 24 horas, a partir del ingreso a la unidad quirúrgica.

Coaseguro
Es el porcentaje establecido en la carátula de la póliza, correspondiente a la participación del asegurado sobre el monto total de los gastos procedentes después de aplicar el deducible en la cobertura de gastos médicos derivados de enfermedad.

Cobertura
Es el conjunto de garantías y beneficios para la transferencia del financiamiento de un gasto médico. Cuando el contratante decide transferir el riesgo a una aseguradora, este conjunto de garantías y beneficios se establecen en la póliza

Cobertura de Urgencias en el Extranjero
Endoso que ampara los servicios médicos otorgados fuera de la República Mexicana y a causa de una urgencia médica, hasta que la urgencia desparezca.

Colectividad Asegurada
Agrupación que tenga vínculos laborales, es decir que dependan de un mismo patrón o empresa y que cuente con una póliza vigente.

Concubinato
Unión de un hombre y una mujer libres de matrimonio, que tuvieren hijos o hubieren vivido juntos como si fueran cónyuges durante por lo menos los últimos cinco años consecutivamente.

Condiciones Generales
Conjunto de cláusulas donde se establecen la descripción jurídica de las condiciones de cobertura, y que señalan detalladamente los términos y características que tiene la transferencia del riesgo, las obligaciones y derechos que cada parte tiene

Congénito
Malformación o enfermedad que tiene su origen en el desarrollo intrauterino, independientemente del tiempo que transcurra desde el nacimiento hasta su primer manifestación.

Continuidad
Significa que la póliza y sus coberturas se encuentran en vigor en forma ininterrumpida, ya sea en seguro colectivo o individual

Contratante
Persona física o moral que propone y solicita el seguro, y es responsable ante la Institución de la contratación y pago de la prima del seguro, así como solicitar modificaciones y/o ajustes a la póliza.

Consentimiento
Acuerdo que existe entre asegurado y aseguradora y que se determina en la póliza.

Coordinador Médico
Médico designado por la Institución, para supervisar y autorizar los servicios cubiertos.

Copago
Cantidad fija y/o variable establecida en la carátula de esta póliza que representa una parte del valor de los servicios prestados por el Proveedor de la Red, mismos que deberá pagar en efectivo a dicho proveedor en el momento de recibir cada servicio.

Credencial
Identificación personalizada que acredita a un asegurado ante proveedores de la Red para recibir servicios médicos cubiertos.

D

Deducible
Porcentaje sobre el monto total reclamado procedente que se descuenta al asegurado.

Dependiente
Persona física que depende económica y legalmente del titular de la póliza y a quien se le extienden los beneficios de una póliza, siempre y cuando cumpla con los requisitos establecidos en la misma.

Diagnóstico definitivo
Conclusión del estado de la salud basado en la naturaleza y evolución de la enfermedad o lesión de un paciente, así como la valoración de sus síntomas y signos, se ratifique o compruebe con estudios de laboratorio y gabinete además del Expediente Clínico.

Dictamen
Aplicación de las condiciones generales de la póliza en cada evento, verificando qué servicios médicos están cubiertos y bajo qué condiciones.

Directorio de Servicios Médicos
Documento en donde se encuentran concentrados los datos de los proveedores (médicos, laboratorios, gabinetes y farmacias, entre otros) de la Red. Generalmente se incluye nombre, teléfono y dirección

E

Endoso
Documento, generado por la Institución y recibido por el Contratante, que al adicionarse a las Condiciones Generales, modifica alguno de los elementos contractuales, y que tiene por objeto señalar una característica específica que, por el tipo de riesgo, el tipo de transferencia o la administración del contrato, es necesario diferenciar de lo establecido en los documentos generales para su adecuada aplicación. Lo señalado en el endoso prevalecerá sobre las Condiciones Generales en todo aquello que se contraponga.

Enfermedad o padecimiento
Es la alteración en la salud del Asegurado, diagnosticada por un profesionista de la salud calificado para emitir el diagnóstico correspondiente y legalmente autorizado

Enfermedad congénita
Alteración del estado de la salud fisiológico y/o morfológico en alguna parte, órgano o sistema del cuerpo que tuvo su origen durante el periodo de gestación, aunque algunos se hagan evidentes al momento o después del nacimiento

Exclusiones
Servicios médicos, materiales y equipo médico no cubierto por la póliza.

Exclusiones de Riesgos
Son aquellos conceptos o riesgos que expresamente la aseguradora no da por cubiertos en una póliza ó cláusula adicional.

Expediente Clínico
Conjunto de información de un paciente que incluye datos generales. información familiar y médica, así como diagnósticos y tratamientos recibidos.

F

Familia asegurable
Se entenderá como tal la constituida por el propio Titular, el cónyuge o concubina(o) de éste, si son menores a la edad establecida en las políticas de la Institución a la fecha de su inclusión en el registro correspondiente, y los hijos solteros del Titular menores de veinticinco años, que no tengan remuneración por trabajo personal

Familia asegurable
Establecimiento que cuenta con las licencias sanitarias correspondientes expedidas por la Secretaría de Salud para comercializar medicamentos y que se encuentra vinculado con Vitamédica por convenio.

Familia asegurable
Fecha en la cual ocurre el evento cubierto, esta fecha debe ser anterior o igual a la fecha de primer gasto.

Familia asegurable
Fecha en la cual se realiza el pago de los gastos realizados en la atención del evento cubierto, pueden liquidarse directamente al prestador del servicio (pago directo) o la asegurado reclamante (pago vía reembolso).

Fecha de Gasto o Servicio
Fecha en la cual el asegurado genera un gasto o recibe un servicio a consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto. Se entiende que el gasto se realiza cuando se recibe el servicio y no cuando se liquida. Esta definición es aplicable tanto a Salud como a GMM. Cuando se utiliza la modalidad de pago directo también puede ser llamada fecha de servicio ya que el asegurado no liquida el costo total al prestador, solo la parte que le corresponde del gasto (Deducible y/o copago o coaseguro según sea el caso)

Fecha de Primer Gasto
Fecha en la cual el asegurado genera el primer gasto a consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto, es decir, es la fecha más antigua de entre todas las fechas de servicio o gasto.

Fin de Vigencia
Es la fecha en que se da por terminado el contrato de seguro o póliza.

Finiquito
Documento legal y fiscal para el asegurado que ampara cada uno de los pagos parciales o el pago total del siniestro.

G

Gastos Médicos
El que realiza una persona para la atención médica y/u hospitalaria de su persona o alguno de sus dependientes económicos directos.

Gastos Médicos Correctivo.
Gasto que se realiza como consecuencia de que se presente una alteración en el estado de salud de una persona que ya ha sido diagnosticada, por cualquier causa, que tiene como objeto restaurar su estado de salud y/o evitar complicaciones posteriores.

Gastos Médicos Preventivos
Gasto que se realiza antes de que se presente una alteración en el estado de salud de una persona o bien antes de que se tenga un diagnóstico, por cualquier causa, que tiene como objeto mantener su estado de salud.

Gastos No Procedentes
Gasto que realiza el asegurado y que por razones administrativas, legales, médicas o técnicas no está amparado por la póliza y en consecuencia no debe ser cubierto por Seguros Salud Bancomer

GUA
Gasto Usual Acostumbrado

H

Honorarios Médicos
Contraprestación devengada que corresponde al médico por sus servicios en tratamientos o intervenciones quirúrgicas.

Hospital
Institución legalmente autorizada por la Secretaría de Salud para el diagnóstico, la atención médica y quirúrgica de personas lesionadas o enfermas, que cuente con salas de intervenciones quirúrgicas y con médicos y enfermeras titulados, las 24 horas del día.

Hospitalización
Se entenderá por hospitalización la estancia continua mayor a 48 horas en un hospital o clínica, siempre y cuando ésta sea comprobable y justificada para el padecimiento amparado, a partir del momento en que el asegurado ingrese como paciente interno.

I

Indemnización
Mecanismo por el cual un asegurado reclama los gastos erogados por un accidente o enfermedad amparado ante la aseguradora, considerando los servicios cubiertos, la suma asegurada, deducible y coaseguro contratados en la póliza.

Ingreso hospitalario
Cuando por el estado de emergencia se realice el internamiento del Asegurado para recibir el servicio médico sin notificación previa a la Institución y se pretenda la utilización del servicio de Pago Directo, será necesario que el Asegurado mismo o el responsable del internamiento notifiquen del hecho a la Institución en la brevedad posible

Inicio de Vigencia
Es la fecha en que empieza el contrato de seguro o póliza.

Institución
BBVA Bancomer Seguros Salud, S.A. de C.V., Grupo Financiero BBVA Bancomer

I.S.E.S
Institución de Seguros Especializada en Salud.

M

Medicamento
Toda sustancia o mezcla de sustancias de origen natural o sintético, que tenga efecto terapéutico y/o preventivo, autorizadas para su uso por la Secretaría de Salud.

Medicina Preventiva
Comprende las actividades tendientes a mejorar y promover a un nivel óptimo las condiciones de salud de los trabajadores de la empresa

Médico
Persona autorizada legalmente para ejercer la profesión de médico cirujano y/o de una especialidad, que proporciona atención médica.

Médicos de la Red
Profesional titulado y legalmente autorizado para el ejercicio de la medicina, vinculado con Vitamédica por contrato, que no sea familiar del asegurado por consanguinidad o por afinidad hasta segundo grado

Médicos de convenio
Profesional titulado y legalmente autorizado para el ejercicio de la medicina, vinculado con Vitamédica mediante convenio firmado para proporcionar atención médica por única ocasión a algún asegurado de Seguros Salud Bancomer y que no sea familiar del asegurado por consanguinidad o por afinidad hasta segundo grado.

Médico de Primer Contacto (MPC)
Médico que elige un asegurado de Salud y que está a cargo de su salud integral. Es el único que puede canalizar al asegurado para que reciba otro servicio médico que considere necesario. El MPC puede ser un médico familiar, ginecólogo o pediatra para los niños.

Médico Dictaminador
Médico que aplica las condiciones generales de la póliza al evento reclamado, verificando los servicios cubiertos y sus condiciones.

Médico Especialista
Médico que posee los conocimientos teóricos y prácticos necesarios para ejercer una especialidad determinada de la ciencia médica, avalado por la Dirección General de Profesiones o el Título de la especialidad

Médico Tratante
Persona que reúne los requisitos de médico y que es el encargado principal de dar atención médica a un asegurado.

Monto Total Reclamado
Suma total de facturas que presenta un asegurado a reclamación.

N

Nivel Hospitalario
Pueden ser hospitales de nivel alto, de nivel medio o de nivel bajo, de acuerdo a la clasificación mencionada en el anexo de estas Condiciones Generales y cuya actualización deberá consultarse a través del Centro de Atención Telefónica.

Número de Siniestro
Control numérico de los siniestros de una póliza.

O

Odontólogo de Primer Contacto (OPC)
Odontólogo que elige un asegurado de Salud con la cláusula adicional Dental y cuya función es proporcionar atención dental vigilar su salud buco-dental.

P

Padecimiento Crónico
Enfermedad que por duración es superior a los 2 meses de evolución.

Padecimiento Crónico – Degenerativo
Enfermedad de más de 2 meses de evolución con disfunción de algún órgano o sistema corporal

Pago Directo
Forma de pago en la que la aseguradora cubre de forma directa los gastos incurridos y cubiertos por la póliza a médicos, hospitales y otras instituciones médicas con las que tiene convenio o forman parte de la red de proveedores, siempre y cuando la estancia hospitalaria sea mayor de 24 horas.

Pase a Farmacia
Formato en el que el médico de la red de Vitamédica, prescribe los medicamentos necesarios para el tratamiento de padecimientos cubiertos, el cual equivale a una receta médica y es reconocido por las farmacias pertenecientes a la red para el surtido de los medicamentos.

Periodo al Descubierto
Es aquel intervalo de tiempo durante el cual quedan suspendidos los beneficios del contrato, se genera por falta de pago de primas o por no haber solicitado la renovación de la póliza y en consecuencia afecta la continuidad de cobertura y se pierde la antigüedad (rehabilitación con pérdida de beneficios), la cual deberá empezar a acumularse nuevamente a partir de la vigorización del contrato.

Periodo de Beneficio
Es el tiempo máximo para erogar los gastos médicos de los padecimientos amparados, de acuerdo con las condiciones del contrato y mientras la póliza este en vigor.

Periodo de Espera
Es el tiempo que deberá transcurrir a partir de la fecha de inicio de vigencia de la póliza para que las coberturas operen, este periodo variará dependiendo de cada enfermedad cubierta.

Periodo de supervivencia
Es el tiempo que deberá sobrevivir el Asegurado a partir de la fecha del primer diagnóstico definitivo del padecimiento cubierto, para que tenga derecho a la indemnización

Póliza
Evidencia escrita y válida entre el asegurado y la aseguradora. Se le denomina también como contrato de seguro.

Preexistencia
Se considera que un padecimiento es preexistente cuando el evento que lo define como tal haya surgido antes del inicio del conjunto de vigencias sucesivas ininterrumpidas de este seguro y de los precedentes de los que constituya renovación, conocido y no declarado, en los términos del artículo 8º de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.

Prestadores de Servicios Médicos y hospitalarios
Médicos, hospitales, farmacias, o unidades de servicios médicos (laboratorios clínicos, gabinetes clínicos, unidades de rehabilitación, entre otros), que cumplen con la norma oficial mexicana aplicable y que se encuentran profesional y legalmente autorizados para proporcionar sus servicios.

Prima
Aportación económica que debe hacer el asegurado o contratante a la Aseguradora como contra prestación por la cobertura que ésta hace de sus riesgos.

Protocolo de Atención
Procedimiento modelo, riguroso y detallado para tratar un problema de salud particular.

Proveedor Médico
Cualquier persona (médico, odontólogo, enfermera, etc.) o institución (hospital, laboratorio, gabinete, farmacia, etc.) que otorga servicios médicos.

R

Reclamación
Es el trámite que realiza el Asegurado titular ante la Institución, para que le sean reembolsados los gastos erogados por la atención médica de un accidente o enfermedad amparados

Red de Proveedores
Conjunto de médicos, odontólogos, laboratorios, gabinetes, farmacias, hospitales, y otros proveedores médicos certificados y convenidos para ofrecer servicios médicos cubiertos a los asegurados.

Red Médica
Conjunto de prestadores de servicios médicos y hospitalarios que se ajustan a los límites y condiciones establecidas en la cobertura, que asociados por las características de acceso que les brinda el plan de protección contratado, ofrecen al asegurado la opción de elegir libremente cuales de ellos son los adecuados para darle atención, ya sea su por su ubicación, especialidad, tipo de servicio, costos, etc.

Red Médica Abierta
Conjunto de prestadores de servicios médicos hospitalarios, de los que se especifican, nombres, direcciones teléfonos y en algunos casos condiciones preferenciales que por las características de acceso que les brinda el plan de protección contratado, ofrecen al asegurado la opción de elegir libremente cuales de ellos son los adecuados para darle atención, ya sea su por su ubicación, especialidad, tipo de servicio, costos etc. Y en consecuencia se establece una relación directa entre el asegurado y el prestador de servicio.

Red Médica Cerrada
Conjunto de prestadores de servicios médicos hospitalarios, de los que se especifican, nombres, direcciones teléfonos y en algunos casos condiciones preferenciales que por las características de acceso que les brinda el plan de protección contratado, el asegurado debe acudir para obtener atención de acuerdo a la especialidad, tipo de servicio, costos etc

Reembolso
Forma de pago en la que el asegurado cubre los gastos y posteriormente solicita a la aseguradora le restituya el gasto erogado por un servicio cubierto, descontando las cantidades correspondientes al deducible, coaseguro y aquellos gastos no amparados dentro de la póliza contratada.

S

Segunda y tercera opinión médica
Servicio que presta la Institución a los Asegurados por medio de médicos especialistas que no participan de ninguna manera en la atención médica del Asegurado y que son designados por la Institución para corroborar el diagnóstico inicial y confirmar la procedencia de la reclamación

Servicio Ambulatorio
Servicio médico prestado en un consultorio médico, hospital o clínica de corta estancia autorizada para tal efecto, cuando el tratamiento del asegurado requiere internamiento de menos de 24 horas.

Servicio Médico Cubierto
Servicios, materiales y equipo médico que puede ser otorgado a un asegurado para prevenir, diagnosticar y/o tratar una enfermedad o lesión, amparado por la póliza cuando la póliza esté vigente, teniendo como límite el monto de la suma asegurada.

Solicitante
Es la persona física que suscribe la solicitud del presente contrato de seguro y que podrá tener a su vez el carácter de Contratante

Siniestro
Acontecimiento o hecho previsto en el contrato, que genera la obligación de indemnizar al asegurado.

Suma Asegurada
Límite máximo de responsabilidad a cargo de la aseguradora para cada asegurado, por el total de las cantidades indemnizadas correspondientes a los servicios cubiertos, durante la vigencia de la póliza.

T

Tabla de Copagos y Límites
Listado de servicios médicos cubiertos para seguros de Salud, con proveedores de la Red y que tienen copago y/o límite en su uso.

Tabulador de Honorarios Médico-Quirúrgicos.
Relación de procedimientos médicos y quirúrgicos, en la cual se especifica el monto máximo que pagará la Institución por cada uno de éstos. Incluye honorarios médicos por consultas, intervenciones quirúrgicas y/o tratamientos médicos. Se compone de la base de tabulador y el conjunto de porcentajes que se aplicarán a dicha base para cada uno de los procedimientos.

Tratamiento Médico
Conjunto de acciones y/o procedimientos que se emplean para curar o aliviar una enfermedad

Tope de Coaseguro
Es la cantidad máxima que paga el asegurado por concepto de coaseguro por cada padecimiento cubierto, establecido en la carátula de la póliza.

U

Urgencia Médica
Necesidad de suministrar inmediatamente servicios médicos a consecuencia de un accidente y/o enfermedad amparados, que de no realizarse comprometería la vida, la función o la integridad corporal del Asegurado