Preguntas frecuentes: Gasto Médico Empresarial Bancomer

El seguro deja de cubrirte (a ti y a tus dependientes asegurados) en el momento en que dejes de ser empleado activo de la empresa.

Sin embargo, Seguros Salud Bancomer ofrece pólizas de gastos médicos mayores individuales para ex-empleados, cuyas primas corren al 100% por cuenta del interesado.

Los empleados y sus dependientes asegurados gozarán de un Periodo de Beneficio ilimitado mientras mantengan su condición de asegurado ó dependiente económico del asegurado. Es decir los asegurados gozarán de un periodo ilimitado para erogar gastos derivados de un siniestro de su póliza de gastos médicos mayores, mientras continúe vigente la póliza.

Se puede reconocer la antigüedad de otros seguros de gastos médicos mayores, siempre que no haya tenido periodos al descubierto. Debe presentar copia del último comprobante de pago en su carátula de póliza y una carta emitida por la otra aseguradora donde se indique la antigüedad con la que cuenta.

La póliza no cubre el 100% de los gastos medicos errogados, por lo que es importante que revise a detalle los beneficios a los que tienes derecho. Los principales conceptos consideran exclusiones, son de carácter enunciativo más no limitativo:

  1. Gastos de un mismo evento que no rebasen el Deducible.
  2. Tratamientos de calvicie, control de peso, obesidad.
  3. Estudios y tratamientos preventivos; Check ups (mientras no se tenga un diagnóstico definitivo, los estudios se consideran preventivos).
  4. Tratamientos estéticos.

Favor de consultar condiciones generales

Seguros Salud Bancomer considera “Urgencia” a la situación que en ese momento pone en riesgo la vida, una función corporal o un órgano del Asegurado. Si está en esta situación, llama al CAT (tenga a la mano su credencial de Seguros Salud Bancomer) para solicitar asesoría y que le apoyen para coordinar tu atención médica de forma inmediata.

En caso de que no puedas llamar al CAT, acude a la sala de urgencias más cercana y someta sus gastos al proceso de Reembolso.

Recopile la siguiente información:

  • Copia fotostática de una identificación oficial (IFE, pasaporte, acta de nacimiento) del paciente asegurado
  • Recibos de honorarios médicos y/o quirúrgicos en original, con el nombre del paciente, las fechas de consulta desglosadas, los requisitos fiscales vigentes (fecha de expedición, desglose de cada concepto que se está cobrando con importe unitario y Cédula de Identificación Fiscal impresa) y a nombre del asegurado titular
  • Recibos de honorarios por rehabilitación y fisioterapia, especificando el número de sesiones y sus fechas, así como los precios unitarios
  • Recibos de honorarios de enfermería deben de incluir el número de turnos y precio unitario
  • Facturas de hospital con el estado de cuenta anexo, con precio unitario por producto o servicio otorgado, historia clínica del hospital que incluya antecedentes, padecimiento actual, diagnóstico definitivo, resultado de los estudios practicados, tratamiento realizado y reporte de la sala de operaciones, en caso de cirugía
  • Las facturas de farmacia deberán indicar cada medicamento y su precio unitario, además de anexar la receta médica correspondiente. En caso de medicamentos controlados, favor de anexar una fotocopia de la receta
  • Facturas de laboratorio y/o gabinete con los estudios (la placa radiográfica, placa de la resonancia, trazo del electrocardiograma, videos, etc.) y la interpretación médica correspondiente
  • En padecimientos de nariz, senos paranasales, columna vertebral, dientes y padecimientos traumatológicos es requisito indispensable entregar placas de rayos X con interpretación médica
  • En todos aquellos casos de cirugía en los cuales se haya realizado biopsia o resección parcial o total de un órgano, será necesario el reporte de histopatología
  • En caso de accidente automovilístico, asalto con arma blanca o de fuego, o en aquellos casos donde haya habido violencia, se debe entregar copia del Acta del Ministerio Público

La póliza cubre esos servicios siempre que sea un accidente o enfermedad cubierto por la póliza y que los gastos superen el Deducible. En este caso, el Asegurado deberá liquidar el 100% de los gastos y después someter las facturas y estudios al proceso de Reembolso. Es importante informarte que existen límites o montos máximos a devolverte de acuerdo con un Tabulador de Honorarios Médico-Quirúrgicos. Considera además que, de los gastos procedentes se te descontará Deducible, Coaseguro y los conceptos no cubiertos por la póliza.

GASTOS CUBIERTOS CON PERIODO DE ESPERA

0 Días

Para urgencias médicas que se atiendan inmediatamente después del evento, siempre y cuando se deriven padecimientos cubiertos o accidentes amparados.

Después de 30 días

Se amparan los gastos erogados por enfermedades cuyas primeras manifestaciones o primer gasto médico por diagnóstico o tratamiento se presenten 30 días después de la fecha de inicio de vigencia para cada Asegurado. Esta limitación no opera en la renovación

  • Gastroenteritis infecciosa
  • Intoxicación o choque alimentario
  • Neumonía

Después de Seis Meses de Vigencia

Se cubrirán los tratamientos médicos o quirúrgicos de los siguientes padecimientos cuyas primeras manifestaciones o primer gasto médico para diagnóstico o tratamiento se inicien después de los primeros 6 meses de vigencia continua e interrumpida con la Institución para cada Asegurado:

  • Cataratas
  • Enfermedades ácido-pépticas y reflujo gastroesofágico
  • Enfermedades de la vesícula biliar y vías biliares
  • Glándulas mamarias (incluyendo cáncer de seno)
  • Hernias y eventraciones así como sus complicaciones (excepto hernias de disco)
  • Litiasis
  • Padecimientos ginecológicos

Después del primer año de vigencia

Se cubrirán los gastos erogados por los siguientes padecimientos si sus primeras manifestaciones o primer gasto médico para diagnóstico o tratamiento médico o quirúrgico se inicien después de los primeros 24 meses de vigencia continua:

  • Afecciones de la columna vertebral y discos intervertebrales
  • Amígdalas y adenoides
  • De la estructura anatómica de la rodilla
  • Degeneraciones articulares de las falanges de los pies y sus complicaciones
  • Insuficiencia venosa o várices
  • Nariz y/o senos paranasales sólo serán cubiertos, previa valoración de ello al acto quirúrgico por parte del médico designado por la Institución para lo cual deberá presentar fotografías y estudios radiográficos previos al evento quirúrgico
  • Padecimientos anorrectales
  • Trasplante de órganos

Por lo general, el seguro se utiliza para el pago de una cirugía o internamiento hospitalario, cuyos gastos superen el deducible, así que lo primero es determinar el hospital donde deseas ser atendido y, junto con el médico, determinar un presupuesto de los gastos.

Si se atendiera con proveedores del Directorio Médico, consulta la Guía de Reclamaciones en la sección de Atención Programada para conocer el proceso; si por el contrario, se atendiera con proveedores no pertenecientes al Directorio (o no dio el aviso correspondiente a Seguros Salud Bancomer), tendrá que liquidar el 100% de los gastos y someter tus recibos de honorarios, facturas y estudios al proceso de Reembolso, sugerimos consulte la Guía de Reclamaciones en la sección Reembolso.

En cualquier caso (con o sin proveedores del Directorio), existen gastos no cubiertos por el seguro como exclusiones, Deducible y Coaseguro. Estos montos deben ser pagados por el Asegurado para lo cual el hospital pide al momento del ingreso un voucher abierto o dinero en efectivo como garantía de ese pago.

Tendrá a su disposición un Centro de Atención Telefónica (CAT), el cual siempre estará disponible para atender tus dudas sobre coberturas, trámites y formatos, además de darte los domicilios de los servicios médicos del Directorio.

Para orientación y referencia:

  • Desde el D.F. 5448 6744.
  • Desde el interior 01 800 112 8722